Formulaire consentement mineur

Formulaire de consentement pour la collecte et l’utilisation de renseignements personnels d’une personne mineure

Je soussignée(e), , donne par la présente mon consentement à la collecte, à l'utilisation et à la divulgation des renseignements personnels de la personne mineure,

dont je suis le/la tuteur/trice légal(e), par l’ESPACE DENTAIRE MD dans le but de lui fournir des services dentaires.
Je reconnais avoir reçu des informations sur la manière dont ses renseignements personnels seront collectés, utilisés, partagés, stockées et protégées.
Je reconnais avoir reçu des informations sur ses droits relatifs aux renseignements personnels.
Les informations précédentes se retrouvent dans la politique de confidentialité de l’ESPACE DENTAIRE MD.
Je comprends que le consentement est valide tant que la personne mineure est patiente de l’ESPACE DENTAIRE MD et que je peux retirer le consentement à la collecte et à l'utilisation des renseignements personnels de _________________

à tout moment selon la procédure décrite dans la politique de confidentialité de l’ESPACE DENTAIRE MD. Cependant, cela pourrait empêcher l’ESPACE DENTAIRE MD de lui fournir des services dentaires.
J'ai lu et compris les informations ci-dessus et consens volontairement à la collecte et à l'utilisation des renseignements personnels telle que décrite.

Date :