Formulaire consentement adulte

Formulaire de consentement pour la collecte et l’utilisation de renseignements personnels

Je soussignée(e), , donne par la présente mon consentement à la collecte, à l'utilisation et à la divulgation de mes renseignements personnels par l’ESPACE DENTAIRE MD dans le but de me fournir des services dentaires.

Je reconnais avoir reçu des informations sur la manière dont mes renseignements personnels seront collectés, utilisés, partagés, stockées et protégées.

Je reconnais avoir reçu des informations sur mes droits relatifs à mes renseignements personnels.

Les informations précédentes se retrouvent dans la politique de confidentialité de l’ESPACE DENTAIRE MD.

Je comprends que le consentement est valide tant que je suis patient de l’ESPACE DENTAIRE MD et que je peux retirer mon consentement à la collecte et à l'utilisation de mes renseignements personnels à tout moment selon la procédure décrite dans la politique de confidentialité de l’ESPACE DENTAIRE MD. Cependant, cela pourrait empêcher l’ESPACE DENTAIRE MD de me fournir des services dentaires

J'ai lu et compris les informations ci-dessus et consens volontairement à la collecte et à l'utilisation de mes renseignements personnels telle que décrite.

Date :